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Publicado en: 21/05/2018

¿Qué es la Asamblea Mundial de la Salud y cuál es su importancia?

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Maíra Mathias (Outra Saúde)

Comienza hoy la 71ª Asamblea Mundial de la Salud. El evento, que se celebra en Ginebra, Suiza, hasta el viernes (26), se considera la instancia máxima de decisión de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Es de allí que salen las directrices sanitarias que deben ser seguidas en todo el planeta a partir de votaciones que involucran a los 194 países miembros del organismo.

Como parte integrante del sistema de las Naciones Unidas, durante mucho tiempo de sus recién llegados 70 años de existencia, la organización ejerció el protagonismo absoluto en el diseño de las prioridades de la salud global. Hace algunas décadas, sin embargo, ya no es así.

"La OMS no es el actor más poderoso de la gobernanza global de la salud. Si se habla del peso financiero, hay varios actores que son más importantes que la OMS. Y dependiendo del área, dependiendo de la enfermedad, dependiendo de la cuestión, hay otros actores que son muy importantes ", sitúa a João Nunes, profesor de Relaciones Internacionales del Departamento de Política de la Universidad de York, en Inglaterra.

Los analistas vienen considerando este un momento clave para la OMS. Después de quedarse diez años bajo el mando de la médica Margaret Chan y pasar por una crisis de credibilidad en relación a su actuación frente a epidemias como el ebola y zika, el año pasado la organización pasó por una renovación. Hay mucha expectativa en torno a su nuevo director, el etíope Tedros Ghebreyesus, que asumió en julio pasado y hace su debut en la conducción de la asamblea. Primer africano al frente de la OMS, Tedros agradó al indicar un gabinete un 60% compuesto por mujeres.

Lo que está en juego

Si en abril la OMS conmemoró siete décadas desde su creación, hay por delante otro marco importante a ser celebrado en septiembre de 2018: los 40 años de la Conferencia de Alma-Ata, que produjo consenso de que la atención básica debería ser el principal pilar de los " sistemas nacionales de salud. Y estableció la meta de que, hasta 2000, la población mundial debería tener su derecho a la salud efectiva.

Realizada en Kazajstán, entonces república de la Unión Soviética, Alma-Ata fue el ápice y el inicio de un giro que colocaría a la OMS cada vez más al margen de la gobernanza global de salud. "Durante la década de los 70, crece en el seno de la OMS un enfoque más político de la salud. Alma-Ata declara la meta de alcanzar salud para todos en el año 2000 - es decir, durante la Guerra Fría. Y fue acusada por varios sectores de estar avanzando en una agenda socialista porque hablar de salud colectiva, para mucha gente de la época pero, aún hoy, es visto como socialismo. Basta ver los debates sobre la salud en Estados Unidos ", contextualiza João, que completa:" Y la OMS sufrió por cuenta de ello ".

Durante los años 80, vino la reacción. Durante el período en que Ronald Reagan y Margaret Thatcher implantaron una agenda neoliberal en sus países, influenciando al resto del mundo, instituciones financieras como el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional (FMI) ganaron protagonismo también en la salud, incentivando reformas pro-mercado en los mercados sistemas nacionales. La OMS, cuenta el profesor de la Universidad de York, se ha retraído para una agenda más técnica, apolítica, enfocada en enfoques conocidos como 'verticales'.

"Hay una tensión en la historia de la salud global entre lo que se llamó los enfoques verticales, que son intervenciones enfocadas en una sola enfermedad, y los enfoques horizontales, que privilegian los determinantes de la enfermedad y miran a todo contexto en que surgen. Y esta tensión está presente en la historia de la OMS, que comienza privilegiando la salud en su aspecto más amplio y luego se vuelve hacia proyectos de control y erradicación de únicas enfermedades, olvidando todas las transformaciones a nivel económico, social y cultural que necesitan ocurrir para que de hecho, exista la salud en su sentido más amplio ", explica João, para quien el enfoque vertical sigue siendo dominante en la salud global.

La principal discusión de la asamblea - y la prioridad número 1 del mandato de Tedros - es en torno a un tema que divide opiniones por presentarse (engañosamente, argumentan los críticos) como un rescate del espíritu de Alma-Ata. La cobertura universal en salud es defendida como una forma de protección de los más pobres de los gastos catastróficos con salud, como el pago por cirugías. La idea, que entró en 2015 en la agenda de desarrollo sostenible como meta a ser alcanzada por todos los países para 2030, es que los gobiernos archiven con esos gastos, garantizando un rol mínimo de servicios, exámenes y procedimientos. Esto puede ser garantizado con fondos públicos y provisión privada, como en la contratación de seguros de salud, como en el siempre citado ejemplo de Tailandia; como con la estructuración de un sistema nacional público que garantiza el acceso universal, como el NHS del Reino Unido.

"Los países de América del Sur defienden el acceso universal a la salud y lograron incluir esa palabra en la redacción de la resolución sobre cobertura universal a la salud aprobada en la Asamblea Mundial de la Salud en 2014", recuerda Luana Bermúdez, coordinadora de relaciones internacionales del Instituto Sudamericano de Gobierno en Salud, el Isags, órgano de la Unasur. "No es que defender que todos sean cubiertos no sea bueno. La cuestión es cómo se hará esa cobertura. La OMS utiliza muchos ejemplos diferentes, mezcla sistemas universales con aquellos basados ​​en la compra de servicios en el mercado, y eso es una estrategia para lograr llevar adelante el proyecto. "Ellos no son tontos", observa.

Y es justamente la cobertura universal la estrella de esta Asamblea. El director general de la OMS dejó de lado la prerrogativa de abrir la asamblea y escaló a cinco jefes de Estado para la tarea. Todas las autoridades defenderán la cobertura universal. Entre ellas, se especulaba el fin de semana, estaría el presidente de Argentina, Mauricio Macri.

Mañana (22), se realiza la discusión y la votación de las prioridades de la OMS para el período 2019-2023. "La votación del plan de trabajo es tema más cálido de la agenda de la Asamblea este año. "Es lo que va a definir el mandato de los Tedros", resume Luana.

El plan, que está alineado a los objetivos de desarrollo sostenible y tiene un atractivo tanto ambicioso como marquetero: quiere que más mil millones de personas tengan cobertura universal de salud, más mil millones estén protegidas de emergencias sanitarias y más mil millones tengan mejor salud y bien siendo. "Es un documento vago, son números políticos", resume la coordinadora de relaciones internacionales de Isags.

Iguales, pero diferentes

Pero si los focos están bajo el nuevo director general, el propósito de la Asamblea Mundial de la Salud es dar protagonismo a los países. Cada una de las 194 naciones tiene el mismo peso en la votación. Pero la participación en la Asamblea varía. Es mucho. "Depende de la capacidad que el país tiene de llevar varios delegados, ya que el reglamento no limita el número de representantes. Hay países que llevan a un delegado, mientras que otros participan con 20 ", explica Luana Bermúdez. Como varias reuniones suceden al mismo tiempo, una delegación grande da al país la posibilidad de participar - e influir - todas las discusiones.

Y no es sorprendente para nadie que algunos países tienen más poder que otros. "La posición de los países del Norte está siempre alineada. En momentos de polémica, se juntan en un rincón de la sala para discutir. Está bien claro. Ellos se organizan muy bien. Y acaban influenciando la decisión de otros países ", dice Luana.

Durante la asamblea, muchas de las negociaciones se suceden entre bastidores, fuera de los comités. "Los países negocian de la manera que pueden, con lo que tienen que ofrecer", dice ella, que recuerda que en las resoluciones más polémicas, se forma un grupo de redacción que queda fuera de los comités. "Los trabajos a veces varían la madrugada a causa de las polémicas y los países del Norte normalmente tienen mucho margen de influencia".

Las diferencias no paran ahí. Desde 2011 la Unión Europea ha ganado fuerza. La ONU ha garantizado a la UE derechos diferentes de cualquier otro bloque regional. "El único que tiene voto y no es país es la Unión Europea. Ella tiene una posición diferenciada de otros bloques regionales, puede manifestarse, proponer resoluciones y votar. Es decir, cuando los países de la UE definen una posición común, el representante del bloque presenta la propuesta y vota en nombre de sus 28 miembros (27, en breve, si la salida del Reino Unido se concreta).

Crisis en la Unasur

Tendencia contraria siguen los países de América del Sur. Incluso sin el estatus diferenciado de la UE, el bloque creado en 2008 venía articulando consensos y defendiendo esas posiciones en nombre de la región durante la asamblea. "Hablar en nombre de 12 países trae fuerza y ​​legitimidad para las posiciones. Además, países pequeños, que no tienen fuerza para imponerse, ganan expresión gracias a esa actuación en conjunto. El Caricom [Comunidad del Caribe] lo hace: son varios países pequeños que se organizan y eso resultó en victorias ", describe Luana. En 2012, el Caricom logró elegir una caribeña para la dirección de la Organización Panamericana de la Salud (OPAS), brazo regional de la OMS. Carissa Etienne, fue reelegido el año pasado y se queda en el puesto hasta 2022.

De 2010 a 2016, la Unasur presentó posicionamientos comunes en todas las asambleas usando como portavoz una de las naciones. El acceso a medicamentos fue el gran destaque del período. La coordinadora de relaciones internacionales de Isags explica que este es un problema común a todos los países de la región, independientemente de la posición ideológica de los gobiernos en el poder, ya que los países ricos, donde está instalada la industria farmacéutica de punta, tienden a defender posiciones alineadas con los intereses de estas empresas. Los países pobres y en desarrollo luchan por la apertura de patentes de drogas y la transferencia de tecnología, por ejemplo.

Con la crisis instalada desde 2017 agravada por el anuncio, hecho en abril de este año, de que Brasil, Argentina, Chile, Colombia, Paraguay y Perú suspendieron temporalmente su participación del bloque, la Unasur dejó de actuar en la asamblea. "Es una pena que el año pasado no se haya presentado ninguna posición común. Y, en este momento, por supuesto, eso ya no es posible ", lamenta Luana.

Crisis en la OMS

Pero las turbulencias en la Unasur no son las únicas que rondan la asamblea. El evento ocurre en un momento en que todos los ojos están dirigidos a la OMS. La actuación de la organización en las llamadas emergencias sanitarias ha sido criticada por su lentitud. La vuelta se dio con la epidemia de ebola que ocurrió entre 2014 y 2016 y causó 11 mil muertes. Y después, con la epidemia de zika, que chocó el mundo con miles de casos de bebés con microcefalia en Brasil.

Con un nuevo brote de ebola ocurriendo en este momento en la República Democrática del Congo, hay mucha expectativa en torno a la actuación del organismo. La situación, sin embargo, es diferente ya que el país - donde por primera vez en la historia, en 1976, la enfermedad se registró - tiene un historial de brotes en localidades aisladas. Es el noveno que enfrenta. Además, hay una vacuna.

"Hay un conjunto de presiones para que la OMS se posicione mejor en la preparación para las emergencias sanitarias. Todavía no sabemos bien el resultado, pero me parece que la forma en que la OMS se posicionó en relación a este último brote de ebola demuestra ya algunos cambios de actitud frente a la cuestión de emergencia. "Es la primera vez que un director general va al terreno en el momento de surgir un brote", analiza João Nunes, que cree que la OMS se ha convertido en un blanco fácil, pero que poco se habla del contexto en que la actuación en la epidemia de ebola 2014-2016 se dio. "En la emergencia internacional anterior, de la gripe, la OMS había sido atacada por actuar demasiado rápido y supuestamente crear pánico en la población. Como dicen en Portugal: la organización es criticada por tener a veces la calma, a veces por no ...".

Pero hay otros factores de presión que evidencian la pérdida de protagonismo de la OMS. El pasado miércoles (16/05), la primera ministra de Alemania Angela Merkel y los jefes de Estado de Noruega y de Ghana enviaron una carta dirigida a Tedros Ghebreyesus y su gabinete. En ella, afirman que "hay que hacer más" para alcanzar los objetivos de desarrollo sostenible, conocidos por la sigla ODSs. Entre ellos, está la garantía de vidas saludables y bienestar para todos. Como organismo de la ONU, corresponde a la Organización Mundial de la Salud tomar la delantera en el monitoreo de su progreso.

Pues Merkel y los otros líderes parecen creer que no es así. En la carta, invitan a la OMS a participar, junto a otras nueve organizaciones (como UNICEF, Bando Mundial y el Fondo Mundial de Enfrentamiento al Sida, Tuberculosis y Malaria), de la elaboración de un plan de acción global para vidas saludables y bienestar para todo el mundo. Según la carta, "todos los esfuerzos deben converger" para la elaboración de ese plan.

La invitación es una muestra de la etapa actual de fragmentación de esfuerzos en la salud global - y de la creciente molestia que esto genera. Se ha leído como un indicador de que la OMS y, por consiguiente, la asamblea han perdido espacio en esa arena. El 10º Simposio Mundial de la Salud, que se celebra en octubre en Berlín, y es promovido no por la ONU, sino por la Alianza M8, que reúne a 25 instituciones académicas de salud, todo el mundo, entre ellas, la Universidad de São Paulo (USP).

"La OMS no es el actor más poderoso de la gobernanza global de la salud, tampoco el que tiene más recursos financieros. La Fundación Gates tiene un presupuesto mayor que la OMS - y no es sorprendente que la organización tenga que correr detrás de los Gates, del Wellcome Trust, y de todas las demás agencias de fomento. La OMS no tiene autonomía financiera, no genera fondos propios, y por lo tanto depende de sus principales donantes ", contextualiza João.

Y da ejemplos: "En la salud materno-infantil, Unicef ​​es un gran actor. En términos de lucha contra el VIH-sida, la malaria y la tuberculosis, hay el Fondo Global. También la Fundación Gates es muy fuerte en la cuestión de la malaria y ha prestado atención a las enfermedades olvidadas. El PEPFAR, que es de responsabilidad de la presidencia de Estados Unidos, también es muy importante en la cuestión del VIH-SIDA, principalmente en el continente africano.

Las instituciones financieras siguen desempeñando un papel importante en la salud. El Banco Mundial hoy es el principal garante de la idea de cobertura universal. Los informes de progreso y monitoreo son realizados por la entidad en asociación con la OMS.

El FMI también es un actor de salud global, en la medida en que iniciativas de austeridad y ajuste estructural tienen impacto en la salud. "Hay todo un conjunto de efectos en la salud derivados de las políticas financieras. Una política de ajuste fiscal con recortes en el SUS tiene un impacto inmenso sobre la población brasileña que probablemente la OMS con sus recomendaciones no tiene ", compara João. Y añade:" Por lo tanto, muchas veces actores que ni siquiera tienen bajo su responsabilidad directa de salud, acaban por tener un impacto en la salud porque las cosas están ligadas. La economía de la salud es extremadamente importante. En el neoliberalismo, cada vez más ".

El artículo publicado en abril de este año en el blog del periódico científico The Lancet defiende un giro en la geopolítica de la salud global. Según sus autores, Richard Seifman y Ok Pannenborg (antiguo funcionario del Banco Mundial), la salud global puede compararse con una casa construida en la era del capitalismo industrial. Con el paso de los años, varias habitaciones fueron añadidas a la arquitectura original. "Es una invitación al agotamiento", critican, nombrar a los actores de la salud global, aunque sólo se toman de sus siglas. Y algunos de ellos: OMS, Unicef, UNFPA, ONUSIDA, IAVI, GAVI, Fondo Global, Vaccine Alliance, Stop-TB, Roll-back-Malaria, Malaria-No-More, BMGF, Chan-Zuckerberg Foundation, Usaid, DFID CDC , NIH, GHIF, Wellcome Trust, Norad, CUGH.

"Cada enfermedad, cada intervención, cada arreglo de financiación, cada innovación tiene su propia sala que, a menudo, no tiene ni siquiera puerta o ventana que la conecte con el resto de la casa", escribieron. En buen portugués, argumentan que estos puxadinhos están tomando la estructura de colapsar.

Pero no sólo porque las iniciativas -y, por lo tanto, los esfuerzos- se multiplican y se superponen, pero también porque los habitantes de la casa son criaturas del siglo XX, miopes para el creciente poder e influencia que China ejerce (y tiende a ejercer cada uno más). Al contrario, dicen, con la elección de Donald Trump y su 'American First', no es exagerado pensar que la influencia de Estados Unidos en la salud global disminuya. Otros países ricos, como Holanda, Canadá, Dinamarca, Austria, Francia e Italia ya han seguido el mismo camino. (Alemania, por el contrario, quiere incrementar su influencia - pero aún no ha puesto la mano en el bolsillo para suplantar a Estados Unidos, según este artículo).

En la conclusión, Seifman y Pannemborg defienden una especie de "acuerdo de Bretton Woods" o "Plan Marshall" para la salud, ambos marcos políticos que orientaron el mundo hacia un enfoque pro-mercado. "El Oeste y el Este necesitan encontrar un nuevo camino para hacer frente a los desafíos de la salud global, incorporando una amplia paleta de valores, constructos culturales y modelos económicos", defienden, afirmando que si los "poderes tradicionales de la salud global" no se reposicionan geopolíticamente, se convertirán "obsoletos e irrelevantes" hasta el final del siglo.

En un comentario sobre el artículo, el editor del sitio Impakter, vinculado a entidades filantrópicas internacionales, va más allá y sostiene que una solución más rápida es hacer un "acuerdo de Bellagio", en referencia a la ciudad italiana en la que la Fundación Rockefeller tiene una propiedad donde organiza reuniones que mezclan autoridades, académicos y empresarios. De allí, salieron discusiones que dominan la agenda global, entre ellas la cobertura universal de salud.

Encrucijada

¿Tendrá la OMS suficiente fuerza para hacer por dentro cambios que se contraponen a ese tipo de 'solución' proveniente de fuera? "En ese momento las grandes cuestiones de fondo que se plantean para la organización son su arquitectura institucional, su respuesta a las emergencias sanitarias y su financiación - y ésta para mí es una cuestión fundamental", dice João.

La arquitectura a la que se refiere entra en la agenda como reforma de la OMS y es una de las cinco prioridades del mandato de Tedros. Todos esperan para ver cómo será conducido por el nuevo director general. Según Luana Bermúdez, el proceso de discusión e implementación de la reforma de la OMS está en curso desde hace algunos años.

"La organización se vio incapaz de atender las demandas de los países y los desafíos de la salud global con la agilidad necesaria a la autoridad máxima en salud. Además de la competencia con otros organismos y con fundaciones filantrópicas que comenzaron a actuar en el ámbito de la salud. Entonces la ex directora, Margaret Chan, propuso una reforma en la OMS basada en tres ejes: gobernanza, gestión y programa. Pero eso fue visto por algunos países como algo más 'cosmético' que una reforma real y profunda ", explica.

De acuerdo con ella, por lo tanto, Unasur defendió un proceso de reforma más "inclusivo y transparente", partiendo del supuesto de que la organización debería dar mayor claridad a los orígenes y tensiones que iniciaron el proceso de reforma, con destaque para la relación de la relación organización con los actores no estatales. Es decir, con los grandes donantes. En la evaluación del bloque, esta dependencia representa un riesgo para la formulación de políticas de salud y para la definición de las prioridades, que deben reflejar las necesidades de los Estados miembros - y no de determinadas ONG.

El gran anuncio de la OMS en la semana anterior a la celebración de la 71ª Asamblea era fruto de una asociación con algunos de esos actores no estatales. En la segunda (14/05) se lanzó una guía con seis pasos para que se logra prohibir la grasa trans industrial en todos los países hasta 2023 (mismo plazo del plan de trabajo que será aprobado por la Asamblea). La iniciativa tiene el sello de la Fundación Gates y de Bloomberg Philanthropies.

Después de varios años de discusión, el Fensa, marco para la relación con actores no estatales, fue aprobado en 2016. "La creación del Fensa es un intento de tener un cierto control de la influencia de esos actores que no son los gobiernos. Pero es reciente y está en fase de implementación ", dice Luana.

"Por un lado, la OMS es un actor político, pero también es un actor técnico-científico y eso involucra cuestiones de salud global, como la resolución de problemas a través de mecanismos tecnológicos, de gobernanza, etc. Pero hay también un conjunto de intereses políticos que subyacen a la organización "observa Juan, para quien la asamblea es, teóricamente, el órgano político por excelencia de la OMS porque todos sus miembros están allí representados.

"Teóricamente es un lugar donde las discordancias pueden ser expresadas, pero creo que es más importante que la Asamblea es el día a día de la OMS expresado en la definición de prioridades. La introducción de un tema en la agenda no se hace en la asamblea ", observa. La pauta del evento es decidida por el Consejo Ejecutivo de la OMS, compuesto por 34 miembros con calificación técnica en el campo de la salud indicados por los países. Los mandatos duran tres años, y vencen alternativamente. El consejo decide lo que va a ser discutido en la Asamblea en enero y se reúne una segunda vez el año en mayo, inmediatamente después del cierre de la asamblea.

"Es en el funcionamiento cotidiano de la OMS que se introducen determinados temas, ideas y agendas. Es ahí donde existe la discusión más profunda, o más técnica, porque hay más tiempo. La Asamblea es el lugar donde luego se discutir y aprobar, de forma más general y más amplia, esos documentos prioritarios. Pero la definición de prioridad es algo que ocurre entre bastidores, en las reuniones de los comités y en el trabajo diario del organismo.

Se da como ejemplo una discusión que viene llamando la atención en la agenda de este año: el impacto de las picaduras de serpiente. "¿Cómo la picadura de serpiente surgió como un tema a ser discutido? Hubo todo un trabajo de lobby, negociación, investigación sobre sus impactos que, lentamente hizo que ese tema fuera alzado como algo importante. "La Asamblea va a examinar un documento que ya se ha preparado y votar una resolución sobre el tema", describe João. (A propósito: el problema fue agregado a la lista de enfermedades tropicales olvadas en noviembre pasado y la resolución es iniciativa de Costa Rica y Colombia Se estima que 90 mil personas mueren cada año y 400 mil sufren con efectos colaterales del envenenamiento, como la pérdida de miembros y de la visión.)

"La cuestión de quién controla, de qué forma ciertos asuntos entran en la agenda y salen de la agenda; Esto, de hecho, plantea preguntas sobre cuáles son los intereses detrás de determinados asuntos. La OMS responde a muchas demandas - y no todas son necesariamente sospechosas o antidemocráticas. Pero hay demandas de los donantes, Estados y actores internacionales que proveen el dinero ", resume el profesor.

Pero, incluso ante este escenario político cada vez más complejo-e incluso a causa de él- João Nunes cree que la OMS y por lo tanto la asamblea todavía son importantes y necesitan ser defendidas. "A nivel nacional, sólo una entidad pública con un sentimiento de salud colectiva y solidaridad puede proveer la salud. Y lo mismo se aplica a escala global. Por eso, a pesar de todas las fallas y deficiencias de la OMS, sigo defendiendo. Los otros actores tienen sus propios intereses en vista. Sólo la OMS y sus órganos democráticos logran aún garantizar esa idea de salud como bien colectiva, y la cuestión de la solidaridad entre países. Esto es algo que está en la génesis de la organización y necesita ser mantenido. La OMS es nuestra mejor garantía de una concepción más solidaria de la salud global.