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Publicado em: 26/07/2019

Novo protocolo para tuberculose auxilia pacientes com HIV

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Rafaela de Oliveira

A tuberculose é a principal causa de morte entre as pessoas infectadas pelo HIV. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2017 foram registrados dez milhões de novos casos da doença no mundo e 300 mil mortes apenas entre Pessoas Vivendo com HIV/Aids (PVHA). O estudo, cujos resultados foram publicados recentemente na The New England Journal of Medicine (NEJM), tem como um de seus coautores Rodrigo Escada, pesquisador do Laboratório de Pesquisa Clínica em DST e Aids, no Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI/Fiocruz). Descrita no artigo One Month of Rifapentine plus Isoniazid to Prevent HIV-Related Tuberculosis, a pesquisa foi conduzida também em outros 44 centros de 10 países da África, Ásia, Américas e Caribe, acompanhando três mil voluntários com infecção pelo HIV, não incluindo gestantes, mulheres em amamentação, crianças menores de 13 anos.

Um tratamento de ILTB de um mês de duração oferece uma alternativa ao preconizado pela OMS - isoniazida (INH) por seis a nove meses - com potencial para revolucionar a estratégia de prevenção da coinfecção tuberculose/HIV.  Neste cenário, duas medidas para redução do risco de tuberculose ativa são de extrema importância para a população: início imediato de Terapia Antirretroviral Combinada (TARc) e Tratamento da Infecção Latente por Tuberculose (ILTB) – condição em que o indivíduo possui a infecção por tuberculose sem qualquer indicio de doença ativa. 

Os participantes do estudo foram distribuídos de forma aleatória para receberem rifapentina e INH por quatro semanas ou INH por nove meses e foram monitorados posteriormente ao longo de três anos e três meses, em média. Para Escada, um dos maiores méritos da pesquisa foi demonstrar que a nova estratégia é tão eficiente quanto o tratamento recomendado atualmente pela OMS. “Os pacientes do grupo que usaram o tratamento de curta duração apresentaram menos eventos adversos e uma adesão significativamente maior, de 97% contra 90% no grupo que recebeu INH por 9 meses”, destaca.

Prevenção da tuberculose e de outras infecções bacterianas

“Nas pessoas vivendo com HIV/Aids o risco de contrair tuberculose é até 27 vezes maior que o da população geral. O tratamento da Infecção Latente por Tuberculose não apenas reduz a incidência da doença ativa, mas também o risco de doenças graves relacionadas ao HIV”, explica Escada. “Em 2017, por exemplo, apenas um milhão de PVHA, dos 30 milhões elegíveis para o tratamento da Infecção Latente no mundo, receberam a medicação. A descrença na eficiência do tratamento e o receio da falta de adesão, da toxicidade e da interação com a TARc são as principais causas do baixo índice de prescrição do tratamento de ILTB pelos médicos”, lamenta o pesquisador. Para ele, a solução é sensibilizar as pessoas no sentido de adotar o tratamento da Infecção Latente o mais precocemente possível, de preferência no momento do diagnóstico da infecção pelo HIV.

Neste sentido, a aplicação de um questionário desenvolvido pela OMS para o rastreamento de tuberculose ativa é uma possibilidade para o momento da triagem, já que seria uma medida rápida, simples e resolutiva para descartá-la, dando início imediato à Isoniazida no tratamento da ILTB para pacientes com contagem de linfócitos CD4 (principal indicador do grau de imunodeficiência nas PVHA) menor que 350, mesmo sem evidência de ILTB. Isto é, com a prova tuberculínica, teste conhecido como PPD, negativo ou não testadas, como recomendado pelo Ministério da Saúde.

“Caso os pacientes não tenham nenhum dos sintomas de infecção ativa por tuberculose, eles podem receber INH imediatamente. Entretanto, cabe ressaltar que o questionário para o rastreamento de tuberculose ativa deve ser aplicado em toda consulta das PVHA, especialmente naquelas em uso de Isoniazida para o tratamento de ILTB, e a realização do teste não deve ser descartada. É importante que o exame seja realizado anualmente nos pacientes que receberam a INH, caso o resultado tenha sido negativo ou não tenha sido testado e, caso o resultado seja positivo, repetir o tratamento para a Infecção Latente”, alerta o pesquisador.

Próximos passos

“Tivemos poucos pacientes com contagem de células CD4 inferior a 200, que estão sob um risco maior de apresentar formas mais graves de Tuberculose. Nesses casos não podemos afirmar, no momento, que o tratamento curto de ILTB avaliado neste protocolo é tão eficaz quanto o preconizado pela OMS nesses perfis, mas novos estudos estão em desenvolvimento”, concluiu Rodrigo.

A tuberculose é um dos agravos fortemente influenciados pela determinação social, apresentando uma relação direta com a pobreza e a exclusão social. Por essa razão, a interlocução com as demais políticas públicas é importância, sobretudo a assistência social, num esforço de construir estratégias intersetoriais como forma de viabilizar proteção social às pessoas com tuberculose.

No âmbito federal, como resultado da articulação intersetorial entre a Saúde e a Assistência Social, há a Instrução Operacional Conjunta nº 01 de setembro de 2014. Esta estabelece orientações gerais sobre tuberculose, e como os serviços socioassistenciais podem contribuir para o fim da tuberculose enquanto problema de saúde pública. Os serviços de saúde, ao identificarem pessoas com tuberculose em situação de vulnerabilidade, devem orientá-las a buscar os serviços da assistência social, especialmente o Centro de Referência de Assistência Social (CRAS), para avaliação das condicionalidades e posterior cadastromento para o acesso aos benefícios disponíveis.

Os programas sociais podem melhorar as condições de vida do indivíduo e contribuir para a adesão ao tratamento da tuberculose. Já as iniciativas locais (municipais ou estaduais) são fundamentais na ofertagem de benefícios sociais ou incentivos como o auxílio alimentação, transporte, entre outras. Condições essas que fortalecem a adesão ao tratamento da tuberculose, propiciando um melhor desfecho.

Populações vulneráveis à doença

Além dos fatores relacionados ao sistema imunológico de cada pessoa e à exposição ao bacilo, o adoecimento por tuberculose, muitas vezes, está ligado às condições precárias de vida. Assim, alguns grupos populacionais podem apresentar situações de maior vulnerabilidade.
Para o diagnóstico da tuberculose entre essas pessoas, é recomendado que quem apresente tosse e/ou radiografia de tórax sugestiva para tuberculose seja avaliada pela equipe de saúde e realize coleta de escarro para baciloscopia ou Teste Rápido Molecular para Tuberculose, cultura e teste de sensibilidade. Saiba mais sobre a Tuberculose

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