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Publicado en: 06/08/2019

Un debate global

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Maíra Mathias (EPSJV/Fiocruz), enviada a Ginebra bajo el programa WHO Watch, con recursos de Medico International

Los diferentes intereses que inciden sobre la Organización Mundial de la Salud ¿habrían limitado sus ambiciones?

En el siglo XIX, el movimiento de bienes y mercaderías de un punto a otro del planeta no paraba de crecer. Junto con el comercio, circulaban virus, bacterias y otros microorganismos indeseados. El miedo a la propagación de enfermedades como el cólera, fiebre amarilla y peste dio forma al inicio de la cooperación global para la salud, que tiene como marco la primera conferencia sanitaria internacional realizada en Paris, en 1851, con el objetivo de establecer reglas para las cuarentenas, nombre dado al período de reclusión de individuos, animales y productos extranjeros que llegaban a los puertos desde todo el mundo.

Puede parecer una sorpresa, pero la historia de la salud global está directa e indirectamente ligada a Brasil. En 1870, Brasil vivió una gran epidemia de fiebre amarilla. Naciones vecinas como Paraguay, Uruguay y Argentina también fueron afectadas. La enfermedad se esparció por el continente, inviabilizando por más de diez años la finalización de la megaobra del canal de Panamá. Junto con la malaria, la fiebre amarilla mató a más de 20 mil trabajadores, lo que hizo que Francia abandonase el proyecto. Estados Unidos, sin embargo, tenía gran interés en su finalización. Fue en ese contexto que la región de las Américas creó, en 1902, la primera oficina de salud del mundo que después se llamaría Organización Panamericana de la Salud, Opas.

Más tarde, Brasil ejercería protagonismo en esa historia. En 1945, la delegación de Brasil se unió a los representantes de China para proponer la creación de una organización internacional para la salud en el ámbito de la naciente Organización de las Naciones Unidas (ONU). “Después de la Segunda Guerra Mundial, crecía el sentimiento de que para fortalecer la solidaridad internacional sobre un tema fundamental – la salud – era preciso integrar las diferentes instituciones que actuaban en el área. Con eso, se buscaba asegurar que habría capacidad de respuesta a las emergencias sanitarias, pero también se quería garantizar un cierto nivel para las políticas de salud, a través de una institución que tuviese capacidad técnica para trazar líneas y directivas válidas para los gobiernos de todo el mundo”, contextualiza Susana Barria, responsable por el programa de gobierno global del Movimiento Por la Salud de los Pueblos (PHM, en la sigla en inglés).

El día 7 de abril de 1948, nacía la Organización Mundial de la Salud (OMS), que incorporó principios innovadores. En su Constitución, salud es entendida como “el completo bienestar físico, mental y social y no solo la ausencia de dolencia o enfermedad”. Además, “el más alto nivel de salud” es catalogado como “uno de los derechos fundamentales de todo ser humano”, que debe realizarse sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica y social. También según el texto, si un país logra garantizar la promoción y la protección de la salud de su pueblo, eso es un avance para todos los demás países. De la misma forma, el progreso desigual en el alcance de este objetivo es un peligro no solo para aquellas naciones que quedan atrás, sino para todas. Y la salud es considerada como condición fundamental para mantener la paz. “La OMS nace del entendimiento de que la salud es un bien común. Y que garantizar salud es bueno no solamente para un individuo, su familia, comunidad o sociedad, sino a nivel mundial”, dice Susana.

Aunque la Organización tenga un único objetivo: lograr el nivel más alto de salud posible para todos los pueblos, su mandato es extenso. “La mayoría de las organizaciones tienen que lidiar con una o dos atribuciones, pero la OMS tiene 22 funciones”, señala Andrew Harmer, profesor de política global de la salud en la Universidad de Londres. Eso porque la OMS tiene la autoridad para dirigir y coordinar el trabajo en salud en el ámbito internacional. Cuando es requerida, debe dar asistencia a gobiernos en el fortalecimiento de los servicios de salud y en caso de emergencias sanitarias. También debe trabajar para la erradicación de epidemias, endemias y enfermedades. Y promover mucha cooperación, sea con otras agencias de la ONU en un número grande de temas (vivienda, saneamiento, economía y trabajo son algunos de ellos), o con entidades científicas. También cabe a la Organización proponer convenciones, acuerdos y regulaciones en el área de la salud. Y hacer recomendaciones. Existe un trabajo intenso de estandarización: de nomenclatura de enfermedades, prácticas de salud pública, procedimientos de diagnóstico, alimentos, productos biológicos y farmacéuticos. “La OMS guía como las políticas de salud deben ser elaboradas. Y es una organización que basa mucho de su trabajo en las recomendaciones de expertos. Ella tiene el poder de reunir diferentes opiniones y buscar consenso sobre cuestiones que son importantes globalmente”, explica Mariângela Simões, directora general asistente para precalificación y evaluación tecnológica de la Organización Mundial de la Salud. Y reflexiona: “Está escrito en la Constitución de la OMS lo que ella debe hacer. Pero quien determina lo que la Organización va a hacer es la Asamblea”.

La más alta instancia

La OMS está compuesta por tres instancias. El Secretariado es el brazo operativo de la Organización, encabezado por un director general electo cada cinco años. En el ámbito de gobierno, está el Comité Ejecutivo, compuesto por 34 representantes de los países que integran la OMS. Este grupo, que se reúne dos veces por año, es responsable por decidir los temas que serán deliberados en la instancia máxima de gobierno de la Organización: la Asamblea Mundial de la Salud (AMS). En junio de 1948, tuvo lugar la primera Asamblea. En la época, 48 países formaban parte de la OMS; 46 participaron del evento. Hoy, son 194 Estados miembros, divididos administrativamente en seis regiones sanitarias: África, Américas, Europa, Mediterráneo Oriental, Sudeste de Asia y Pacífico Occidental. La OMS tiene más de siete mil empleados, repartidos en 150 oficinas nacionales.

“La Organización Mundial de Salud es un organismo multilateral. Todos los países tienen voz. Esa es una de las fortalezas, pero también es una de sus debilidades. Un tema importante puede no pasar porque un país tiene opinión contraria. Entonces los temas van y vuelven”, observa Mariângela. Un ejemplo de eso es la destrucción de las reservas del virus de la viruela, uno de los temas más antiguos de la agenda de la Asamblea, debatido por primera vez en 1980, cuando la enfermedad fue oficialmente erradicada.

En 2019, entre los días 20 y 28 de mayo, se realizó la 72ª AMS. Y, nuevamente, el tema estuvo en pauta. Hoy, dos laboratorios públicos poseen muestras del virus: el centro de biotecnología VECTOR, en Rusia, y el centro de control de enfermedades (CDC), en Estados Unidos.  Sucede que todos los países se comprometieron a destruir las reservas después que el virus tuviese su genoma secuenciado. Eso fue en 1996, pero EUA y Rusia no cumplieron lo acordado. El plazo fue extendido a 1999. Pero, de nuevo, los dos países se negaron a implementar la resolución, argumentando que las muestras eran necesarias para profundizar investigaciones. Un comité especial fue creado para supervisar esa investigación y, más tarde, un comité independiente surgió para reevaluar todo el trabajo. En 2013, habían sido creados nuevos diagnósticos, una nueva generación de vacunas desarrollada y el comité independiente concluyó que no había ningún propósito de salud pública para la permanencia de las existencias – que ni así fueron destruidas, pues fueron presentados nuevos argumentos, esta vez sobre la amenaza de que las moléculas del virus hayan sido sintetizadas, como forma de crear un arma biológica. No faltan países que apunten al hecho de que si las muestras hubiesen sido destruidas antes, tal amenaza no habría surgido. Pero, hasta ahora, esos argumentos han sido presentados sin ningún efecto práctico. 

La geopolítica también se manifiesta de otras formas. “A veces (a menudo) por intereses comerciales”, resalta Mariângela. Y 2019 es un excelente ejemplo de ese tipo de embate. En febrero, Italia presentó una propuesta de resolución sobre transparencia en el mercado de medicamentos, vacunas y tecnologías de salud. Una de las ideas centrales era obligar a las empresas a abrir todos los costos a lo largo de la cadena de producción, lo que incluyó etapas como la investigación y el desarrollo, las pruebas clínicas y el marketing. Por lo tanto, sería posible saber qué parte del precio final de esos productos tienen que ver con la etapa de investigación (como defiende la industria) o con la publicidad y la maximización de los beneficios destinados a los accionistas de esas empresas (como argumentan especialistas en el tema).

La propuesta fue copatrocinada por otros países europeos (España y Portugal) y rápidamente se volvió el tema más candente de la agenda, incluso antes de que la Asamblea comience. En los dos encuentros que precedieron la 72a AMS, quedó claro que los países que albergan a grandes farmacéuticas, como Alemania, Francia, Reino Unido y Suiza, usarían todos los medios diplomáticos necesarios para impedir el tipo de transparencia que buscaba la resolución. La delegación del Reino Unido ha propuesto editar para eliminar en el texto cualquier mención a “precios altos”, que es básicamente el núcleo del problema. El debate entre las delegaciones, realizado a puertas cerradas, se prolongó por todo el evento. Más países se afiliaron a la propuesta, caso de Brasil.

Aún así, en algún momento, no había certeza de que si la resolución llegaría a ser discutida formalmente por la Asamblea. Y una nube de aprehensión rondó sobre el Palacio de las Naciones, donde el evento es realizado en la ciudad de Ginebra en Suiza, cuando, en los bastidores, surgieron indicadores de que el texto podría ser completamente mal interpretado. El riesgo era que el momento político generado por la resolución se convirtiera en un anticlímax, ya que una mala decisión podría trabar futuras discusiones y, consecuentemente, más avances. A último momento, la resolución fue presentada para votación y se aprobó. Pero el texto aprobado está lejos de ser tan ambicioso como el original: toda la parte de la transparencia en la cadena productiva fue retirada.

Ascensión y caída

No falta quien cree que el punto culminante de las ambiciones políticas de la OMS fue hace mucho tiempo atrás. Si el ideal de ‘salud para todos’ está inscrito en la propia Constitución de la Organización, nunca esa bandera estuvo tan en evidencia como a fines de los años 70. Bajo el liderazgo de Halfdan Mahler (considerado por muchos el director general más hábil que la OMS haya tenido), en 1978 se realizó en Kazajistán, entonces república de la Unión Soviética, la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud. De allí, salió la famosa Declaración de Alma-Ata con el lema “salud para todos en el año 2000”. En aquel momento, la OMS apostaba a una meta para que su principal objetivo se concretase. Y hacia eso usando un lenguaje contundente.

“La brutal desigualdad existente en la salud de los pueblos, particularmente entre países desarrollados y en desarrollo, así como en el interior de los propios países, es política, social y económicamente inaceptable y constituye, por eso, objeto de la preocupación común de todos los países”, dice el documento, que defendía la instauración de una “nueva orden económica mundial” como base fundamental para que la ‘salud para todos’ se concrete.

“Era un contexto muy particular. Después de las luchas anticoloniales, los gobiernos están buscando tener una relación diferente entre si durante la Guerra Fría. Y uno de los temas principales es la nueva orden económica mundial. Ese tipo de entendimiento está relacionado a un deseo de transformar las relaciones de poder. Y las Naciones Unidas son vistas como un espacio en el que se pueden neutralizar las diferencias porque todos tienen un voto. Un país pequeño tiene el mismo voto que un país inmenso. Un país con PBI enorme tiene el mismo voto que el de menor PBI”, analiza Susana Barria, para quien la Declaración de Alma-Ata se volvió un símbolo del potencial del Sistema ONU y es una inspiración hasta hoy. “El texto relaciona el derecho humano a la salud al surgimiento de esa nueva orden económica. Coloca en el centro las necesidades de las personas, es contra la mercantilización de la salud”, dice.

La reacción no demoraría en llegar. Si Alma-Ata hablaba de la importancia de los sistemas de salud concretos basados en una sólida atención primaria de la salud que, a través de la prevención y de la promoción, podría evitar una serie de enfermedades, en la década siguiente predominó una lógica distinta, con la llamada focalización de la atención primaria y el abordaje vertical dirigido a la respuesta de determinadas enfermedades. Entran en escena otros actores. “A partir de 1980, el Banco Mundial pasó a actuar en la salud. En 1994, produjo un informe muy influyente llamado ‘Invirtiendo en salud’, que puso al sector privado en primer plano, moldeando la manera en cómo la salud seria comprendida de allí en adelante”, dice Andrew Harmer.

Algún tiempo después, una serie de iniciativas ligadas a empresarios se multiplicaron. En 2000, Bill Gates, que en la época era el hombre más rico del mundo, se alejó de Microsoft y estableció una fundación filantrópica llamada Bill & Melinda Gates. Su interés en la salud no se resume a la propia iniciativa y, el mismo año, hizo una donación de 750 millones de dólares a un fondo para vacunas que, poco tiempo después, atraería a otros donadores y llevaría a la creación de la Alianza Global para Vacunas e Inmunizaciones (GAVI, en la sigla en inglés). También en el año 2000 fue creado el Fondo Global para el SIDA, tuberculosis y malaria. “Inicialmente, la idea era que fuese un fondo global para la salud mucho más amplio. Pero eso no sucedió”, recuerda Harmer. El foco en una única enfermedad también movilizó a la Presidencia de Estados Unidos a crear, en 2003, el multimillonario PEPFAR [The United States President´s Emergency Plan for AIDs Relief]. Y esos son solo algunos ejemplos.

Y la pregunta pasó a ser: ¿cuál es la relevancia política de la OMS si tenemos esas otras iniciativas muy importantes?”, dice Harmer, para quien la Organización debió poner en marcha una estrategia para defender su espacio en medio de una arquitectura del gobierno global de la salud cada vez más compleja. Bajo el liderazgo de la ex primera ministra de Noruega,  Gro Brundtland, que dirigió la OMS entre 1998 y 2003, la Organización adoptó el modelo de las asociaciones con esos actores en ascenso. “Fue una decisión esencialmente política. Brundtland temía que la OMS fuese marginalizada. Y decidió situarla en el centro de todas esas asociaciones resguardando, inclusive, varias de ellas en su sede, en Ginebra”, nota.

Al mismo tiempo, el año 1990 marca el inicio de una grave crisis de financiación que se arrastra hasta hoy. “Los países básicamente concordaron en congelar sus contribuciones a la OMS. Al principio no completamente, ya que los valores eran corregidos por la inflación. Pero eso fue interrumpido también. Entonces, en verdad, las contribuciones disminuyeron porque no acompañaron la inflación”, explica Harmer.

De acuerdo con los entrevistados de la Revista Poli (EPSJV), el argumento utilizado por los Estados miembros es que la OMS no es eficiente, ni eficaz. O sea, el dinero que los países están ‘invirtiendo’ en la Organización no estaría retornando. Por esa lógica, la Organización debería hacer más con menos. “Hay una intención política tras ese discurso: dirigir la atención y la narrativa lejos del problema central de que la OMS necesita más recursos para cumplir su papel de ser un organismo que crea y puede implementar políticas globales de salud”, analiza Susana. “Vemos una búsqueda por deficiencias (que es la terminología del mercado) y el corte del financiamiento de áreas con prioridad baja. El problema es definir cuales áreas podrían ser categorizadas como de baja prioridad, pues se puede argumentar que las cuestiones de salud que más le interesan a las personas no necesariamente son aquellas más importantes para los donadores”, subraya, a su vez, Harmer.

Eso porque la laguna de financiamiento de los Estados miembros pasó a ser cubierta por contribuciones voluntarias, realizadas tanto por países como por entidades filantrópicas y empresas. En 2017, la contribución dada por la Fundación Bill & Melinda Gates representó nada menos que el 13% del presupuesto general de la OMS. Para tener una idea del giro, en los años 1950 y 1960, el presupuesto de la OMS era compuesto por el 70% de contribuciones de los Estados miembros y 30% de contribuciones voluntarias. Actualmente, esa relación fue invertida.

El problema de las contribuciones voluntarias es que, en varios casos, los donadores determinan exactamente dónde y cómo el recurso será aplicado. Y eso ha producido una serie de preocupaciones acerca de la dirección de la actuación de la OMS. “Lo que se está volviendo claro es que el dinero de Gates no se aplica solamente a la OMS, sino a varias organizaciones. Todos los actores que Gates financia están volviéndose parte de la ‘familia’ de la OMS. Indirectamente Gates está en todos lados. Y trae consigo una perspectiva y una mentalidad del sector privado. Él interpreta la salud en términos de resultados e impacto porque es orientado por el dinero. La única forma en la que entiende el éxito es en una planilla, donde se demuestra una reducción o aumento en alguna unidad o valor. Pero esa no es la manera en como las sociedades progresan. Hay muchos desafíos estructurales y sistémicos, ninguno de los cuales puede ser resuelto por Gates y la manera en como él opera. Él probablemente es parte del problema”, critica Harmer.

“Creo que hay mucha fantasía al respecto, ¿no?”, contesta Mariângela Simões, que da como ejemplo un plan de acción centrado en la vigilancia de medicamentos nuevos después de su entrada en el mercado. “Los financiadores tienen interés en esa agenda regulatoria, y nosotros también. Eso forma parte de un paquete de lo que la OMS quiere hacer, porque nunca es algo que no se quiere hacer. Un sistema que pueda manejar eso es bueno para el mundo. Y si tiene el dinero de la [fundación] Gates, que venga. Pero las cosas tienen que encontrarse. No tomas dinero que no sea para un área interesante”, reflexiona.

“Nuestro nuevo abordaje en relación a las asociaciones nos está ayudando a pasar de ser una organización reacia al riesgo a una que maneja los riesgos. Eso no es un slogan, es un cambio en curso. Ya estamos comprometiéndonos de una manera mucho más proactiva con las organizaciones de la sociedad civil y con el sector privado”, dice el director general Tedros Adhanom Ghebreyesus en la apertura de la 72ª AMS. También para Mariângela Simões, las reglas de la Organización están funcionando para evitar problemas. “La OMS tiene un sistema de firewall muy grande para la cuestión de conflictos de interés”, defiende.

Ella se refiere a un mecanismo de compromiso con actores no estatales conocido por la sigla en inglés Fensa. Sin embargo, el texto aprobado en 2016 ya no está siendo respetado, en la evaluación de algunos analistas. Eso porque Fensa prohíbe exhibiciones comerciales durante eventos de la OMS. Pero, en la Asamblea Mundial de la Salud de este año, el Unaids, programa de las Naciones Unidas para SIDA, lanzó una exhibición llamada ‘Health Innovation Exchange’. Allá, entre las 24 ‘innovaciones’ en exhibición, había un anuncio de un programa de diagnóstico creado por la farmacéutica Roche, anuncio de una jeringa de aguja retráctil automática, anuncio de dispositivo usado en cirugías de circuncisión... El médico Gargeya Telakapalli, que integra el secretariado global del Movimiento por la Salud de los Pueblos, cree que la exhibición violó el Fensa. “Eso es un hito. Conversé con un oficial muy antiguo de la OMS y me dijo que nunca pensó que algo así pudiese suceder. Y, bueno, ahora sucedió. Era una clara violación del Fensa”. Tanto el movimiento, como la organización Third World Network (TWN) pidieron explicaciones. “Al menos, esperábamos que la OMS y la Unaids presentasen algún tipo de respuesta o justificación, lo que no sucedió”, lamenta.   

En enero de 2019, la relación de actores no estatales que mantenían relaciones formales con la OMS sumaba 217 organizaciones, entre federaciones internacionales que representan a la industria farmacéutica, sociedades y asociaciones de profesionales de la salud y especialidades médicas, entidades de pacientes y de estudiantes, grandes fundaciones filantrópicas y organizaciones de la sociedad civil. “Se mezcló lo que es academia, lo que es sociedad civil, lo que son donadores y lo que es el sector privado, actores que no tienen ni los mismos roles, ni los mismos intereses. Colocar a todos en el mismo cesto es una estrategia para dar legitimidad y garantizar espacios formales para que el sector privado pueda colaborar con la OMS. Eso es lo que está sucediendo en otros organismos de la ONU”, dice Susana.

Para Andrew Harmer, se trata de un ambiente crecientemente biomédico, orientado por la innovación, recopilación de datos y por la lógica del costo beneficio. La consecuencia, según él, es la emergencia de una “monocultura” sobre lo que es salud y como se resuelven los problemas de salud, en medio de la cual es cada vez más difícil que las voces alternativas sean oídas.

Pero ellas están allá. Hay dudas, sin embargo, sobre la efectividad del compromiso de la sociedad civil en la Asamblea y en la OMS hoy. Para Maurício Torres-Tovar, de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social de la Salud (Alames), hay problemas. “Marcamos presencia e intentamos incidir. Pero nuestra capacidad es mucho menor que la de la industria farmacéutica, por ejemplo”. Torres-Tovar apunta que la pérdida de centralidad de la propia OMS limitó la ambición de las propuestas del organismo. Y da como ejemplo la cobertura universal de salud, principal bandera de la Organización hoy en día, con su meta de ‘tres millones’: un millón de personas más con cobertura universal de salud, un millón más con mejor protección contra emergencias sanitarias y un millón más disfrutando de mejor salud y bienestar. “Esta gran política, que se impone hoy en el mundo, es una idea que circula hace varios años, respaldada por el Banco Mundial, por la Fundación Rockfeller y otras entidades. La OMS siguió esa pauta. Fue cargada”, analiza él.

En contraposición, Alma-Ata anhelaba más. “Hoy, es revolucionario pedir salud para todos”, compara Susana. Para Andrew Harmer, aún con todas las dificultades, la OMS podría tomar la delantera en temas difíciles, como el calentamiento global. “Me gustaría que ella fuese más ambiciosa en el mensaje que pasa a sus Estados miembros y en la visibilidad que da a ciertas cuestiones de la salud, particularmente la cuestión climática”, cita. Y apuesta: “Hay margen para un poco más de osadía”.

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