Se encuentra usted aquí

Publicado en: 28/11/2018

4ª Reunión General de la RETS - De la declaración de Alma-Ata a la declaración de Astana: ¿avances o retrocesos?

imprimirimprimir 
  • Facebook
Julia Neves - EPSJV/Fiocruz

Los 40 años de Alma-Ata y el papel de los técnicos en salud en la efectivación de sistemas universales de salud fue el tema del Seminario de apertura de la 4ª Reunión de la Red Internacional de Educación de Técnicos en Salud (RETS), realizada de 12 a 14 de noviembre en Río de Janeiro, junto con la cuarta Reunión Ordinaria Rede de Escuelas Técnicas de Salud de la Comunidad de Países de Lengua portuguesa (CPLP-RETS). El debate, mediado por  la profesora-investigadora de la Escuela Politécnica de Salud Joaquim Venâncio (EPSJV/Fiocruz) Márcia Valéria Morosini, contó con la participación del ex-presidente y actual coordinador del Centro de Relaciones Internacionales em Salude (Cris) de Fiocruz, Paulo Buss, y de la asesora del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de Argentina, Isabel Duré. "Es muy difícil hablar sobre Astana y sobre el momento actual sin hacer una revisión de lo que fue el Alma-Ata. Una de las principales reversiones fue que la Declaración de Astana asume que Alma-Ata vive, por la potencia de su documento. "Fue una conquista difícil realizada por Brasil, por los otros países de América del Sur que estaban juntos allí y también por países africanos que saben de la importancia de la atención primaria en la vida institucional, en la vida de las personas, en la vida del sistema de salud", inició Buss , proponiendo hacer un rescate histórico: "En el centro del enfoque del Alma-Ata son ideas como accesibilidad universal, equidad, integración de la prevención y tratamiento, responsabilidad del gobierno por la salud de las poblaciones y participación de la comunidad".

En 1978, recordó Buss, los países miembros de la OMS, reunidos en Alma-Ata, en la actual República de Kazajstán, determinaron, a través de un informe y posteriormente de la Declaración de Alma-Ata, un conjunto de principios para proteger y promover la salud de todas las personas, evidenciando la atención primaria a la salud como orientadora de un sistema de salud integral. De la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud participaron cerca de tres mil personas de más de 100 gobiernos, y representantes de 67 organismos de las Naciones Unidas y organizaciones no gubernamentales. "La Declaración de Alma-Ata trae la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no simplemente como la ausencia de enfermedades. La salud es vista como un derecho humano fundamental y la concepción del más alto nivel posible de salud es el más importante meta social mundial, cuya realización requiere acciones de muchos otros sectores sociales y económicos además del sector salud. Es decir, el documento construye la cuestión de los determinantes sociales, que viene desde el siglo 19, pero con concepto contemporáneo ", destacó. Otra cuestión planteada por Buss es que el documento llama la atención sobre la gran desigualdad que se observaba en el estado de salud de los pueblos entre los países desarrollados y los en desarrollo: "Eso fue visto como política, social y económicamente inaceptable".

La Declaración también trae los cuidados primarios de salud como cuidados esenciales en salud, "basados en métodos y tecnologías prácticas, científicamente bien fundamentadas y socialmente aceptables, colocadas al alcance universal de individuos, a su participación ya un costo que la comunidad del país pueda mantener en cada fase de su desarrollo, el espíritu de la autoconfianza y de la autodeterminación de los pueblos", subrayó, explicando: "Es decir, coloca la atención primaria como parte integrante del sistema y el foco principal del desarrollo social y económico global de la comunidad. En el documento, la atención primaria representa el primer nivel de contacto del sistema actual de salud, por eso la gente dice que esos cuidados son llevados lo más cerca posible del lugar donde las personas viven y trabajan, y constituye el primer elemento de un proceso continuado de asistencia sanitaria ".

El coordinador del Cris habló del destaque que Alma-Ata dio la cuestión de los recursos humanos y el trabajo que sería equivalente al de agentes comunitarios de salud en la época. Según él, las atribuciones de este profesional se basaron en la experiencia de los Feldsher, que eran técnicos de nivel medio de la Unión Soviética, y de los Médicos de pies descalzos de China. "Feldsher era un grupo de no-médicos entrenados para atención primaria y también para funcionar como agentes dentro de espacios más sofisticados del sistema de salud. Los ‘Médicos de pies descalzos’ de China eran verdaderamente para el área rural, principalmente, un gran ideario que luego se extiende a los agentes comunitarios en otros países del mundo ", contextualizó.

El tema de la cooperación de los países también quedó en el centro de la discusión del documento, diciendo que es necesario aplicar mejor el uso de los recursos mundiales, de los cuales una parte considerable sería gastada en armamento y conflictos militares. "Lamentablemente, desde 1978 hasta aquí, los gastos en armamentos y conflictos militares sólo han aumentado, es decir, las guerras van cada vez más sofisticadas. Alma-Ata llama la atención para que esos recursos militares sean dirigidos a cuestiones sociales ", apuntó.

¿Qué viene después?

Sobre los desdoblamientos de Alma-Ata, Buss destacó que, en 1979, la Asamblea Mundial de la Salud endosó la Declaración. Dos años después, la Asamblea General de las Naciones Unidas (AGNU) aprobó una resolución especial que animaba a todos los estados miembros a aplicar una estrategia global de salud para todos hasta el año 2000, bajo la coordinación de la OMS. "A pesar de quedar fuera de muchas aspiraciones que tenía, no hay duda de que la Conferencia de Alma-Ata y la declaración sobre atención primaria se convirtieron en una referencia perenne en la comunidad de la salud global", afirmó.

Los entendimientos sobre lo que es APS y sus aplicaciones a lo largo de los años han sufrido diversas interpretaciones y enfoques - APS selectiva, atención primaria, APS amplio de Alma-Ata y APS con enfoque en Salud y Derechos Humanos. La APS selectiva, según Buss, reúne un conjunto de actividades de servicios de salud dirigidos a la población pobre, mientras que la atención primaria se refiere exclusivamente a la puerta de entrada del sistema de salud en un lugar de cuidado. "La tercera concepción es la APS completa de Alma-Ata, que es una estrategia para organizar el sistema de atención a partir de la atención primaria, a la sociedad promover la salud, y finalmente el enfoque en salud y derechos humanos que enfatiza la comprensión de la salud como derecho humano y la necesidad de abordar los determinantes sociales y políticos más amplios de salud".

Cuatro décadas después de Alma-Ata, la Conferencia de Astana, en Kazajstán, tuvo lugar los días 25 y 26 de octubre de 2018, con cerca de dos mil participantes. El objetivo, de acuerdo con Buss, fue un nuevo compromiso con la APS compatible con el actual momento histórico global y la Agenda 2030 y sus objetivos de desarrollo sostenible. "El principal producto de la Conferencia fue la Declaración de Astana. Al apropiarse de todos los valores, principios y la misión que se plantea para la atención primaria, es un documento de valor. El ataque a la atención primaria no viene de Astana, no viene de la OMS, el ataque a la atención primaria viene de gobiernos neoliberales que quieren la privatización de todo el sistema de salud ", defendió.

Según Buss, la Declaración de Astana trae la lectura de la APS selectiva como Cobertura Universal de Salud, cuya propuesta es ampliar el acceso a servicios de salud, disminuir las dificultades financieras de las personas que utilizan esos servicios y pagan del propio bolsillo, la solidez financiera de los sistemas de previsión. "La Cobertura Universal tiene centralidad en la cobertura financiera, con responsabilidad de los individuos y desresponsabilización del Estado, centrándose en el acceso a un seguro de salud, con paquetes restringidos a la capacidad de pago, lo que de ninguna forma garantiza el acceso a los servicios de acuerdo con las necesidades de salud, sea en la dimensión individual, y menos aún en la dimensión colectiva", concluyó.

La agenda inconclusa de la formación y del trabajo de los técnicos en salud

De acuerdo con la argentina Isabel Duré, la Declaración de Astana rescata al mismo tiempo los principios de Alma-Ata y la existencia de problemas de recursos humanos en salud. "No podemos pensar en políticas de recursos humanos en salud si no tenemos un sistema nacional de salud con políticas claras y de financiamiento. A partir de la Declaración de Alma-Ata y de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, aparecieron algunos marcos globales y regionales para la política de recursos humanos", afirmó, recordando que la Declaración de Alma-Ata enfocó los recursos humanos, incluyendo médicos, enfermeros, las parteras, auxiliares y trabajadores comunitarios, así como las personas que practican medicina tradicional, con capacitación en cuestiones sociales y técnicas para actuar como equipo multidisciplinario de salud y atender las necesidades de la comunidad.

Con base en el informe de la OMS sobre la inversión en la fuerza de trabajo para la salud (en inglês: ‘Working for health and growth: investing in the health workforce’), Isabel subrayó que el sector salud en los últimos diez años ha generado muchos empleos. Sin embargo, la realidad actualmente es otra: "Está previsto en ese momento un déficit de 18 millones de puestos de trabajo en el mundo". El informe, según ella, propone la creación de 40 millones de puestos de trabajo en el sector salud para 2030. A partir del documento, Isabel llamó la atención sobre la perspectiva de género en la fuerza de trabajo. "El 70% de todos los empleos de la salud en el mundo son femeninos, y los que se crean también van a ser tomados por mujeres", subrayó. Sin embargo, las mujeres todavía no son reconocidas. “Las diferencias salariales entre hombres y mujeres son significativas", prosiguió. Citó un estudio reciente realizado en Argentina, por medio del cual se identificaron diferencias salariales entre los géneros del 19% entre los profesionales de nivel superior, y del 15% entre los técnicos. "La mitad del trabajo de las mujeres está en el papel de cuidadoras no remuneradas. Sin embargo, la buena noticia es que ese papel de cuidador se está normalizando con propuestas de políticas públicas. Hay un llamado para que esas mujeres sean reconocidas y profesionalizadas ", dijo.

Sobre el nivel de escolaridad de los técnicos en el mundo, Isabel afirmó que hay profesiones técnicas de nivel superior, en su mayoría, y otros de nivel medio. "La formación técnica de nivel superior ocurre en la mayoría de los países, pero no en todos. Por lo tanto, cada vez más tenemos que mirar la ocupación y menos para el nivel de la formación. Debemos dejar de dividir jerárquicamente los procesos de profesionalización tradicionales y mirar a partir del proceso de profesionalización de cada uno. "Me parece que eso es lo que nos ayudará a generar visibilidad a la categoría", subrayó, explicando que aún persiste la idea de que los técnicos son los que tienen mayor capacidad que auxiliares, pero menos que un profesional: "Si queremos entender esa agenda inconclusa , necesitamos comprender que la historia de la formación técnica en cada uno de nuestros países está atravesada por diferentes marcas. Los técnicos en salud en todo el mundo buscan legitimación y eso es un proceso de lucha, de tensión ".

En cuanto a los desafíos, Isabel subrayó que es necesario pensar en la educación continua de ese trabajador técnico, además de nuevos puestos de trabajo, en formas de incluirlos en la educación interprofesional y en nuevos modos de relación de trabajo en el interior de los equipos de salud. "Tenemos grupos con profesionales diversos, más ancianos, más jóvenes, inmigrantes. Nuestros trabajadores tienen que estar preparados para esta interculturalidad”, concluyó.

En Brasil

Como mediadora de la mesa, Márcia Valéria Morosini abordó el contexto brasileño en que, según ella, se configura un escenario de fragilización de la atención primaria a la salud por la revisión de la Política Nacional de Atención Básica. "Lo que hemos visto en el estado de Río de Janeiro es la dimisión de trabajadores, el cierre de equipos, reubicando obstáculos al acceso y atención a la salud universal", denunció, añadiendo que hay desafíos que pueden ser superados en red: "Podemos avanzar en el trabajo colectivo, aunque tengamos distintas condiciones, incluso con los países desiguales que somos, pero la Red nunca antes fue tan necesaria cuanto ahora para enfrentar el actual contexto internacional y nacional en que sobresalta la hegemonía de la idea de la salud como mercancía".

Márcia Valéria explicó además que el sector privado de la salud descubrió desde hace algún tiempo la atención primaria como espacio o como medio de recomposición de sus pérdidas lucrativas. "No es casual que se hayan propuesto en los países, y aquí también, planes simplificados de salud más baratos, para que sean accesibles como opción a aquellos que tengan el mínimo de recursos para comprar salud, y que así, en nuestro país, van dejando al SUS por la pérdida de calidad de la atención y por la dificultad de acceso ", lamentó.

Enlaces y documentos:

Añadir nuevo comentario